Endometrioza este o afecțiune cronică, multisistemică, cu impact major asupra durerii, fertilității și calității vieții. Abordarea optimă este una multimodală, personalizată, și preferabil multidisciplinară, cu scopul de a controla simptomele, de a conserva fertilitatea și de a reduce necesitatea chirurgiei sau reapariția postoperatorie. Literatura de actualitate susține că tratamentele medicale pot realiza controlul durerii și al morbidității în perioadele pre- și postoperatorii, iar deciziile privind chirurgia trebuie să fie bine justificate, proporționale cu extinderea bolii și cu obiectivele individuale ale pacientei (Collinet et al., 2018; , Horne & Missmer, 2022; , Farkas et al., 2023; , Hamilton et al., 2023; , Schneyer et al., 2024).

1) Obiectivele generale ale managementului

• Principala țintă este ameliorarea durerii, îmbunătățirea fertilității și reducerea recurențelor/recurențelor postoperatorii atunci când intervenția este necesară. Ghidurile recente subliniază utilitatea unei evaluări individualizate și a unei abordări interdisciplinare, mai ales în endometrioza profund infiltrantă, pentru a determina mixul optim de terapii și momentul chirurgiei conservatoare sau radicale (Collinet et al., 2018; , Horne & Missmer, 2022; . Pe măsură ce boala este cronică, se recomandă planuri pe termen lung care să includă alternarea între terapii medicale și intervenții minim invazive, după cum arată literatura de sinteză Horne & Missmer, 2022; , (Collinet et al., 2018; .
• Administrarea multidisciplinară este esențială în cazuri complexe de endometrioză profund infiltrantă, pentru a minimiza morbiditatea și a crește rata de succes pe termen lung, cât și pentru a facilita deciziile privind conservarea fertilității (Collinet et al., 2018; , Horne & Missmer, 2022; .

2) Opțiuni medicale pentru controlul simptomelor și conservarea fertilității

• Tratamentul medical reprezintă primă linie pentru controlul durerii: AINS, progestative și analogi GnRH sunt toate recomandate în funcție de tolerabilitate, obiectivele de fertilitate și răspunsul individual (Collinet et al., 2018; , Horne & Missmer, 2022; . Deși terapia hormonală poate amâna recurența simptomelor și reduce morbiditatea, nu crește fertilitatea în mod direct în fața endometriozei și nu este indicată ca singură strategie pentru creșterea fertilității atunci când preservarea sarcinii este principalul scop Özkan et al., 2008).
• Postoperator, terapia hormonală poate diminua recurența simptomelor și a leziunilor și poate îmbunătăți simptomele postoperatorii în cazul endometriomului și al altor localizări, susținând o strategiei de prevenire pe termen scurt–mediu a recurențelor Farkas et al., 2023; , Özkan et al., 2008).
• În contextul fertilității, tratamentele hormonale nu îmbunătățesc fertilitatea direct și, de aceea, nu sunt soluția primară pentru concepție; opțiunile includ planificarea concepției după optimizarea condițiilor simptomatice sau intervenții chirurgicale conservatoare când este indicat, iar consilierea în conservarea fertilității este recomandată în cazuri de risc crescut de afectare a rezervelor ovariene (Barnett et al., 2017; , Morris et al., 2024; , Sänger et al., 2022). Resursele de consiliere pentru conservarea fertilității sunt relevante în contexte de endometrioză ovariană avansată sau afectare a rezervelor ovariene Sänger et al., 2022).

3) Opțiuni chirurgicale: când și cum poate reduce simptomatologia sau sprijini fertilitatea

• Chirurgia este indicată în special pentru controlul durerii în endometrioza ovariană (endometriom) sau în endometrioza profund infiltrantă, în situații în care tratamentele medicale nu furnizează control adecvat al simptomelor. Majoritatea ghidurilor recomandă laparoscopia ca primă opțiune chirurgicală pentru îmbunătățirea rezultatului reproductiv în comparație cu managementul așteptat, dar decizia trebuie să țină cont de extinderea bolii și de riscurile asociate cu intervenția Hamilton et al., 2023;  (Keckstein et al., 2020; , Laganà et al., 2016; , Schneyer et al., 2024).
• Pentru endometrioza ovariană, excizia leziunilor endometriomului în mod conservator poate reduce recurențele, ameliorând durerea și potențial fertilitatea; această abordare necesită competențe chirurgice conservatoare și o evaluare atentă a riscurilor / beneficiilor Laganà et al., 2016; .
• Endometrioza profund infiltrantă cu afectare intestinală sau colorectală poate oferi beneficii simptomatice semnificative, dar cu risc crescut de complicații; deciziile necesită evaluare multidisciplinară pentru a stabiliza rezultatele funcționale și fertilitatea, cu creșterea complexității intervențiilor în funcție de localizare și extindere Schneyer et al., 2024).

4) Prevenția recurenței și rolul tratamentului postoperator

• În caz de recurență după chirurgie, strategia tipică este să includă opțiuni non-chirurgicale, planuri de conservare a fertilității și, dacă este necesar, opțiuni chirurgicale repetate. Abordările personalizate, deseori în context multidisciplinar, pot reduce recurența pe termen lung și pot optimiza rezultatele funcționale și reproductivale , Farkas et al., 2023; .

5) Considerații speciale pentru fertilitate și conservare

• Consilierea pentru conservarea fertilității este relevantă în endometrioza cu risc de afectare a rezervelor ovariene sau în situații în care chirurgia poate compromite rezerva ovariană; discuțiile despre conservarea fertilității sunt recomandate în centre specializate și în cazuri cu risc ridicat (Barnett et al., 2017; , Sänger et al., 2022). În plus, tratamentele medicale nu sunt în mod necesar eficiente în creșterea fertilității, iar deciziile necesită consultanță cu kilometraj multidisciplinar (reproducere asistată, chirurgie conservatoare) (Barnett et al., 2017; , Morris et al., 2024; , Sänger et al., 2022).

6) Sinteza practică: cum să se evite intervențiile chirurgicale sau reapariția după intervenții

• În practică, se recomandă inițierea cu tratamente medicale pentru controlul durerii și conservarea fertilității atunci când obiectivele pacientei includ aceste rezultate, cu monitorizare atentă a răspunsului și adaptare ulterioară a strategiei terapeutice (Collinet et al., 2018; , Horne & Missmer, 2022; . În caz de insuficiență a tratamentelor medicale, sau când obiectivele includ conservarea fertilității în condiții de boală limitată, chirurgia conservatoare poate fi luată în considerare, cu plan de tratament postoperator care poate include terapie hormonală și consiliere pentru fertilitate Hamilton et al., 2023; , Laganà et al., 2016; , Schneyer et al., 2024), Farkas et al., 2023; . Deciziile despre tehnicile chirurgicale ar trebui să urmărească optimizarea rezultatelor, minimizarea recurenței și maximizarea siguranței, iar în caz de endometrioză profund infiltrantă este recomandată implicarea unei echipe multidisciplinare cu competențe în afecțiuni complexe pentru reducrea morbidității (Keckstein et al., 2020; , Laganà et al., 2016; , Schneyer et al., 2024).

Concluzie

Managementul endometriozei necesită o abordare personalizată, multidisciplinară, cu focalizare pe controlul durerii, conservarea fertilității și reducerea recurenței. Tratamentul medical este adesea prima linie și poate atât amâna, cât și reduce necesitatea chirurgiei, în timp ce chirurgia este indicată în cazuri selective (endometrioză ovariană, DIE cu afectare organică) și trebuie să fie calibrată în funcție de extinderea bolii, riscurile și obiectivele reproductive ale pacientei. Practica optimă încurajează colaborarea între ginecologie, chirurgie pelviană, reproductologie și alte specialități pentru a asigura îngrijire holistică, cu consiliere adecvată privind conservarea fertilității și posibilitatea recurenței postoperatorii (Collinet et al., 2018; , Horne & Missmer, 2022; , Farkas et al., 2023; , Hamilton et al., 2023; , Laganà et al., 2016; , Schneyer et al., 2024).

Articole din această categorie

dr. Iancu Cezar - medic de familie